LESIONE DEL LEGAMENTO SCAFOLUNATO - La Chirurgia della Mano

LESIONE DEL LEGAMENTO SCAFOLUNATO

LESIONE DEL LEGAMENTO SCAFOLUNATO

 

Il trattamento delle lesioni del legamento SL risulta essere ancora al giorno d’oggi un dilemma per molti chirurghi della mano e di questo, ancora non esiste un gold standard.
Sono state descritte numerose possibilità di trattamento ma fondamentale risulta essere il fattore tempo ovvero sia la cronicità o meno del trauma.
In una lesione acuta del legamento SL si può agire in modi differenti. Riduzione chiusa ed immobilizzazione è indicata solo in caso di trauma recente con imaging negativa ma dolore riferito in sede scafolunata; l’immobilizzazione va mantenuta per almeno 3-4 settimane. In caso di persistenza di dolore alla rimozione del tutore di immobilizzazione può essere indicato approfondire la clinica con una RMN ed eventualmente eseguire una artroscopia di polso che può garantire non solo l’identificazione della lesione, ma anche darne una stadiazione e di conseguenza una maggiore indicazione al tipo di trattamento.

Il legamento SL è visualizzabile meglio quando l’ottica è posizionata nel portale 3-4 e in tale regione si deve evidenziare una piccola concavità tra scafoide e semilunare. Nella mediocarpica a livello del portale radiale (MCR), lo spazio tra scafoide e semilunare deve essere molto stretto e non divaricabile con l’uso di un uncino palpatore e non devono essere presenti degli step-off tra scafoide e semilunare.

Geissler ha descritto una classificazione artroscopica delle lesioni legamentose interossee del carpo rappresentata nella tabella che segue.

In caso di lesione del legamento SL a livello della radiocarpica si evidenzia una superficie convessa (di contro alla concavità presente in caso di normalità).
Come descritto in precedenza va distinta una lesione acuta (entro la prima settimana), da una lesione subacuta (tra la prima settimana e le 6 settimane) ed una lesione cronica (dopo le 6-8 settimane); il fattore tempo ci da infatti una prognosi sulla possibilità o meno che una lesione legamentosa possa avere possibilità di guarire se riparata.

Ecco pertanto che da un punto di vista di indicazioni chirurgiche vogliamo distinguere le lesioni dei legamenti del polso in due grossi gruppi, in lesioni acute (comprendendo anche le subacute entro un periodo di 3 mesi) e in lesioni croniche (oltre un periodo di 3 mesi).
La corretta indicazione alla gestione di una instabilità carpale dissociativa con lesione a carico del legamento SL dipende da differenti fattori, tra i quali il grado di lesione del legamento (riferito alla stadiazione sec. Geissler precedentemente riportata), il potenziale di guarigione, riferito al timing della lesione e la presenza o meno di interessamento cartilagineo, oltre ovviamente che a fattori quali l’età del paziente e le esigenze funzionali.

Sono state individuate in questo modo 5 forme cliniche differenti di dissociazione scafo lunata, e per ognuna di queste sono state poste differenti indicazioni al trattamento.

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FORMA PREDINAMICA

Nella forma predinamica, in cui il legamento SL appare solo parzialmente lesionato e non sono presenti grosse instabilità o mal allineamenti ossei, la nostra indicazione consiste nello stabilizzare per via percutanea scafoide e semilunare con n. 2 fili di K. da 1 mm sotto controllo ampliscopico e per via artroscopica eseguire ritensionamento con shrinkage e/o eventuale debridment dei flap membranosi lesionati.

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INSTABILITA' DINAMICHE

Nelle instabilità dinamiche, in cui si ha lesione completa dello SL, ma con legamento ancora riparabile, senza lesioni cartilaginee e con stabilizzatori del polo distale dello scafoide carpale ancora intatto, si ha un mal allineamento osseo solo sotto determinati sforzi eposizioni. In queste condizioni la nostra indicazione consiste nella riparazione a cielo aperto, dopo stabilizzazione con pinning di scafoide e semilunare e sutura o reinserzione tramite ancorette del flap legamentoso,eventualmente associata a capsolodesi dorsale di rinforzo sec. Berger, come descritta precedentemente.
Nelle forme di instabilità dinamica, in cui il legamento non appare più riparabile, perché degenerato, la nostra indicazione consiste nell’eseguire una capsulodesi radio scafoidea come nella tecnica proposta da Berger.

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INSTABILITA' STATICHE RIDUCIBILI

Nelle instabilità statiche riducibili in cui il legamento lesionato appare degenerato e non più riparabile direttamente, dove gli stabilizzatori secondari di scafoide non sono più sufficienti e si è creato un mal allineamento permanente, ma riducibile ed ovviamente dove non ci sono ancora dei difetti cartilaginei, noi proponiamo due possibilità chirurgiche: la ricostruzione del legamento mediante la tecnica con trasposizione tendinea secondo la metodica di Brunelli con la rispettiva modifica sec, Garcia-Elias, e la procedura RASL (riduzione-associazione della articolazione scafo-lunata).

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FORME STATICHE IRRIDUCIBILI

Nelle forme statiche irriducibili senza artrosi associata, in cui la lesione cronica degli stabilizzatori primari e secondari dell’articolazione scafolunata, si ha una irriducibilità del malallineamento osseo per formazione di fibrosi negli spazi vuoti e perde formità progressiva delle articolazioni interessate. In tali forme si consiglia l’esecuzione di artrodesi parziali come l’artrodesi della SL, dellaSC, della STT, della SLC o della RSL associata a stiloidectomia radiale.Infine, nelle forme con artrosi secondaria a dissociazione scafo lunata, SLAC DEFORMITY, la degenerazione cartilaginea è tale da precludere ogni tipo di soluzione ricostruttiva. In tali condizioni consigliamo una carpectomia prossimale, quando la fossetta radiale per il semilunare ed il capitano presentano ancora superfici articolari integre, una artrodesi delle due ossa o delle quattro ossa con viti di Herbert con scafoidectomia, oppure una artroplastica totale di polso con protesi di polso o infine una artrodesi totale di polso. I primi due tipi di interventi citati permettono una discreta conservazione del movimento di polso e di forza di presa e di pinza, mentre la protesi totale di polso, permette teoricamente un buon range articolare, ne limita molto l’utilizzo del polso in attività manuali di carico medio-pesante(superiore ai 3-5 Kg.)a differenza della artrodesi totale di polso che annulla i movimenti, ma garantisce un utilizzo anche sotto carichi intensi.