TRAUMATOLOGIA E PATOLOGIA DEL POLSO
– LE SPECIalizzazioni
Fratture di polso
Il polso è rappresentato dall’estremità distale del radio e dell’ulna ed è un distretto anatomico formato da diverse ossa. Radio e l’ulna formano la parte prossimale dell’articolazione mentre la prima filiera del carpo è formata dal’osso scafoide semilunare, piramidale e pisiforme che si uniscono a formare la parte distale di questa complessa articolazione. Spesso la frattura si verifica quando cadiamo con impatto sulla mano, con braccio esteso e polso in iperestensione.
Le fratture di polso si suddividono in composte o scomposte, extra articolari o intraarticolari a seconda che la rima di frattura interessi la superficie articolare o meno. Le fratture intraarticolari a loro volta si possono ulteriormente suddividere in base al numero dei frammenti, a 2 frammenti, a 3 frammenti, a 4 frammenti o pluriframmentarie.
E’ importante classificare il tipo di frattura perché ognuna di esse ha prognosi, rischi e complicanze diverse l’una rispetto alle altre e che aumentano in base alla gravità e complessità della stessa portando limitazioni nel movimento o determinando dopo anni un quadro di artrosi con conseguente limitazione della funzione del polso e dolore associato.
Un polso fratturato provoca solitamente dolore immediato impossibilità di movimento e gonfiore, in molti casi si osserva anche una deformità legata allo spostamento della frattura accentuata dal gonfiore chiamata “deformità a dorso di forchetta”.
Esame clinico
Raramente il polso traumatizzato provoca poco dolore, soprattutto se associato ad una frattura. In caso di trauma immobilizzate il polso con un tutore o una stecca applicate del ghiaccio ad intervalli e se persiste il dolore fatelo valutare al pronto soccorso da un medico specialista.
Frequentemente la sensazione avvertita è di forte dolore e impossibilità di movimento. Per confermare la diagnosi sarà necessario eseguire delle radiografie dell’arto interessato, se il trauma interessa bambini o ragazzi in fase di crescita verranno prescritte radiografie anche dell’arto non colpito dal trauma, poiché nei giovani in crescita le ossa presentano le cartilagini di accrescimento che vanno valutate avendo come riferimento l’arto sano per poter fare una diagnosi più accurata e precisa.
Trattamento
Esistono diverse opzioni di trattamento per questo tipo di fratture e la scelta dipende da molti fattori alcuni dei quali, i più importanti, sono il tipo di frattura (composta, scomposta, articolare ,extra-articolare esposta o chiusa) e le condizioni cliniche generali di un paziente.
Il trattamento è ancora oggetto di controversie e questo perchè spesso il risultato radiografico a distanza non è correlabile con l’entità dei disturbi lamentati dal paziente: spesso, nonostante un risultato radiografico soddisfacente o buono il paziente lamenta dolore al polso, mentre a volte nonostante un cattivo risultato radiografico il polso è asintomatico.
Trattamento non chirurgico
Se la frattura è composta sarà sufficiente confezionare un apparecchio gessato o un mezzo di contenimento fisso da mantenere fino a guarigione radiografica che si verifica mediamente tra le 4 e le 6 settimane dal trauma.
Se la frattura è scomposta è necessario riallineare i frammenti per ricostituire un’anatomia dell’osso normale per ridurre al minimo le complicanze legate ad una guarigione scorretta. Per riduzione intendiamo una manovra che porti a riallineare i frammenti di una frattura. Quando questo si ottiene senza intervenire chirurgicamente si parla di riduzione chiusa o incruenta. Una volta eseguita la riduzione incruenta e confezionato l’apparecchio gessato sarà eseguito un controllo radiografico per valutare la buona composizione dei monconi di frattura. Verrete poi monitorati con 1 o 2 controlli radiografici a 7 e 14 giorni per vedere che, una volta ridotto il gonfiore del polso, il gesso sia ancora in grado di mantenere la riduzione della frattura. Trascorse 4 o 6 settimane dalla frattura, verrà rimosso il gesso e vi sarà prescritta della fisioterapia per recuperare l’articolarità del poso che risulterà, a fine trattamento, rigido e limitato nell’escursione articolare.
Non è escluso che, se il gesso non fosse in grado di mantenere una riduzione ottimale nel tempo di guarigione, il medico consigli di effettuare un trattamento chirurgico per ridurre la frattura.
Trattamento chirurgico
La tendenza moderna è quella di un approccio terapeutico più aggressivo, chirurgico spesso mediante l’utilizzo di osteosintesi con placche, al fine di un ritorno all’attività lavorativa o sportiva più rapido rispetto a quelli che si ottengono con altre metodiche. Esitono infatti diverse opzioni di trattamento chirurgico: sintesi con placche e viti, con fissatore Esterno, con fili di Kirschner o mediante varie combinazioni tra i precedenti.
La scelta del tipo di intervento chirurgico dipende ovviamente da numerosi fattori tra cui il tipo di frattura, le condizioni della cute e dei tessuti molli, le condizioni generali del paziente e l’esperienza del chirurgo.
Il paziente deve comunque essere istruito ad eseguire delle sedute giornaliere di esercizi che hanno lo scopo di prevenire l’edema e di recuperare più rapidamente la destrezza manuale.
Le complicazioni in generale possono essere rappresentate dalla rigidità delle piccole articolazioni delle dita, dalla mancata consolidazione dello stiloide ulnare, dalla sofferenza transitoria dei nervi al polso, dall’evoluzione artrosica post traumatica, dalla possibile rottura di tendini o da instabilità residue delle ossa del carpo che possono perdere i corretti rapporti articolari se i frammenti del radio guariscono male allineati.
La guarigione delle fratture di polso in posizione non corretta può dare origine a caratteristiche sindromi dolorose da conflitto sul lato ulnare del polso ed in pazienti giovani e dediti ad attività lavorative pesanti o con gestualità ripetitive può richiedere interventi complessi come per esempio l’osteotomia del radio, l’eventuale uso di innesti ossei, l’accorciamento dell’ulna con risultati non sempre certi e prevedibili.
Fratture dello scafoide carpale
Lo scafoide è una delle ossa del carpo ed è l’osso del polso maggiormente coinvolto nelle fratture per cadute accidentali. La frattura dello scafoide è di solito causata da una caduta sulla mano tesa, con il peso del corpo che si trasmette sul palmo della mano. Le fratture dello scafoide possono colpire persone di ogni età, compresi i bambini, spesso durante attività sportive o a seguito di traumi per incidente automobilistico o motociclistico. In età compresa tra i 20 e 30 anni si ha una maggior probabilità di riportare una frattura dello scafoide e questo è dovuto alla maggior attività a rischio.
Sintomi
I sintomi possono includere dolore a livello del polso in corrispondenza della cosiddetta tabacchiera anatomica, ed in regione palmare del polso, associati a volte ad un rigonfiamento nella stessa zona con limitazione funzionale. Non sempre a seguito di un trauma con frattura dello scafoide il polso si gonfia e questo potrebbe far ritardare la diagnosi di frattura e confonderla con una semplice distorsione articolare. I sintomi si possono presentare in maniera importante o molto tenue portando in alcuni casi anche a un non riconoscimento della frattura. E’ consigliabile quindi recarsi al pronto soccorso se il dolore dopo una caduta non si attenua in un giorno poiché quel dolore potrebbe essere l’unico sintomo di una frattura di un osso del polso.
Esami diagnostici e test clinici
Una semplice radiografia sia in anteroposteriore o a volte associata a posizioni in stress ulnare del polso, può mostrare se il trauma al polso ha causato la frattura dello scafoide. A volte la semplice radiografia non è sufficiente e questo può dipendere dal fatto che la frattura è presente ma composta. In questi casi la clinica ed il dolore devono guidare l’ortopedico o il medico del pronto soccorso ad approfondire la valutazione radiografica mediante TAC o RMN.
Trattamento
in caso di una frattura composta, senza spostamento dei frammenti ossei, è possibile immobilizzare il polso per 4, 6 settimane circa per ottenere la guarigione. In caso di fratture scomposte o in quelle situazioni in cui il paziente necessita un più rapido ritorno all’attività sportiva, lavorativa e funzionale può essere indicato e proposto un intervento chirurgico che, mediante tecniche mini invasive permette di posizionare in maniera percutanea delle viti che comprimendo i frammenti ossei permettono di fatto una mobilizzazione immediata.
Ripresa delle attività
Sia che la vostra frattura di scafoide richieda un intervento chirurgico o meno, avrete bisogno di un gesso oppure un tutore, mentre la frattura guarisce.
L’immobilizzazione solitamente verrà dismessa progressivamente dopo circa 6 settimane. La guarigione completa dell’osso però avverrà in genere dopo 6 mesi. Durante questo periodo di guarigione, salvo approvazione da parte del medico è suggeribile evitare il sollevamento di carichi pesanti, attività sportiva intensa ed evitare attività con un rischio di caduta sulla mano. Alcune persone sviluppano una rigidità del polso dopo una fratture dello scafoide. Questo è più comune quando è necessario il gesso per lungo periodo di tempo o quando la frattura richiede un intervento chirurgico complesso.
Complicazioni
A causa delle sue caratteristiche anatomiche e meccaniche lo scafoide può andare incontro a numerose complicanze. La prima di queste è un ritardo di consolidazione: questa si verifica quando l’osso non guarisce. Se le tempistiche di non guarigione dell’osso si protraggono nel tempo si va incontro alla cosiddetta pseudoartrosi. La pseudoartrosi è abbastanza comune dopo le fratture dello scafoide, perché l’afflusso di sangue all’osso scafoide è scarsa. E’ una condizione caratterizzata dalla formazione di tessuto fibroso tra i due capi ossei senza una formazione di callo osseo. Se lo scafoide non guarisce va considerato un intervento chirurgico per posizionare un innesto osseo che può essere prelevato da un osso dell’avambraccio o dall’anca. Ulteriore complicanza alla quale può andare incontro una frattura dello scafoide (la cosiddetta necrosi avascolare): essa è legata alla scarsa vascolarizzazione dell’osso. Quando lo scafoide è fratturato, soprattutto quando i frammenti sono scomposti, l’afflusso di sangue può essere interrotto.
Talvolta, l’afflusso di sangue ad uno dei frammenti è così scarso che il pezzo di osso rotto non riceve abbastanza nutrienti e “muore”. Questo si chiama necrosi avascolare. Un innesto osseo con il proprio apporto di sangue (innesto vascolarizzato) è il trattamento più efficace per questa grave problema. Un’altra complicanza puo essere l’evoluzione in artrosi. Nel corso del tempo, una pseudoartrosi o una necrosi avascolare dello scafoide possono portare ad artrosi del polso. I sintomi dell’artrosi al polso che deriva da una pseudoartrosi dello scafoide o dalla necrosi avascolare includono dolore, deformità articolare, diminuzione del movimento del polso attivo e passivo del polso, dolore con il sollevamento o con la presa di oggetti. Se le radiografie evidenziano artrosi al polso come risultato di una vecchia frattura dello scafoide, il trattamento si concentrerà sul miglioramento dei sintomi dell’artrosi. In un primo momento, può essere sufficiente prendere medicine anti-infiammatori e indossare un tutore quando il polso è doloroso.
Terapie Fisiche come Ultrasuoni o terapia con il calore possono dare beneficio. A volte, il vostro medico può consigliarvi infiltrazioni di cortisone nel polso per contribuire ad alleviare il dolore. Se questo non funziona, la chirurgia può essere l’unica soluzione possibile diversi tipi di interventi che prevedono la rimozione di alcune ossa del carpo o la loro fusione (artrodesi) totale o parziale. Questi interventi riducono significativamente la sintomatologia dolorosa ma sono comunque invalidanti sulla funzione del polso.
Conclusioni
Poiché spesso le fratture dello scafoide possono essere non riconosciute, se il paziente ha subito un trauma con caduta in iperestensione di polso e comparsa di dolore a livello del lato del pollice, si raccomanda di andare in PS per eseguire almeno uno studio gradiografico per escludere la presenza di fratture a livello dello
scafoide.
Artroscopia del polso
L’artroscopia è una procedura chirurgica che consente di avere una visione diretta delle strutture che costituiscono le articolazioni del polso e della mano e può essere utilizzata da un chirurgo ortopedico per diagnosticare e trattare patologie e condizioni intraarticolari. Attraverso mini incisioni viene inserito in una articolazione uno strumento chiamato artroscopio che trasmette le immagini ingrandite su un monitor consentendo al chirurgo di guardare direttamente nell’interno dell’articolazione.
Tale tecnica può essere usata come strumento diagnostico per determinare la causa di un dolore o di una lesione degenerativa o traumatica.
Lo scopo di una artroscopia è quello di poter individuare la causa di un dolore di polso persistente e quando la causa non risulta individuabile dalle indagini strumentali tradizionali eseguite.
L’artroscopia di polso deve essere considerata una procedura chirurgica invasiva che richiede una curva di apprendimento piuttosto lunga e quindi deve trovare precise indicazioni. Deve sempre essere preceduta da un approccio al paziente con una dettagliata raccolta anamnestica e un attenta valutazione clinica del paziente oltre che preceduta da ogni tipo di indagine strumentale come l’esame radiografico convenzionale, l’ecografia, la Tac, la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN).
Prima di valutare una artroscopia di polso il chirurgo deve avere una idea preliminare sulle possibilità di trattamento sia artroscopico che con la chirurgia tradizionale a cielo aperto dopo aver discusso con il paziente e averne ottenuto il consenso informato.
L’Artroascopia di polso può essere solo diagnostica o anche chirurgica. Solitamente la procedura viene eseguita in regime di daysurgery e in anestesia loco-regionale, mediante delle piccole incisioni solitamente sul versante dorsale del polso attraverso le quali verranno inseriti l’artroscopio e anche piccoli strumenti chirurgici. Spesso le incisioni sono talmente piccole da non richiedere la sutura con punti chirurgici ed al paziente sarà permesso di iniziare a muovere liberamente il polso dopo alcuni giorni. Il trattamento fisioterapico varia in base della natura della lesione.
Le patologie che possono essere gestite da un trattamento artroscopico sono molteplici e tra esse rientrano i pazienti con un dolore cronico di polso per una infiammazione della sinovia o per una alterazione cartilaginea o legamentosa. Pazienti con una frattura di polso, articolare o non, in cui è possibile ottenere
la riduzione anatomica artroscopico assistita della superficie articolare o rimuovere piccoli frammenti liberi senza aprire l’articolazione e eseguire la sintesi con piccoli fili metallici passati attraverso la cute o mediante il posizionamento di una placca di polso.
Una asportazione di cisti al polso, che originano da un piccolo peduncolo proprio dall’interno dell’articolazione del polso, o la gestione mediante l’artroscopia di lesioni dei legamenti intraarticolari che, se lesionati per traumi distorsivi, per movimenti lavorativi ripetitivi, possono produrre una instabilità delle strutture ossee con dolore e limitazione funzionale.
I legamenti possono essere riparati direttamente in artroscopia tramite suture. Le complicazioni di una artroscopia di polso sono minime ed estremamente infrequenti.